SGK
Döküm İptali için Dilekçe Örneği;
T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
KOCAELİ SAĞLIK İŞLERİ İL MÜDÜRLÜĞÜ
............................... no'lu dökümümün iptalini arz ederim.
(Evrakları ve reçetelerimi kurumunuza henüz teslim etmedim.)
...../......./.......
Adres: Eczane sicil no
Tel: Eczacı kaşe ve imzası
DÖKÜM İPTALİ
Fatura iptali mümkün değildir. Döküm iptali mümkündür.
Reçetelerin silinmesi , reçetede değişiklik yapılması veya fatura tutarında değişiklik olması durumunda döküm iptali yapılır.
Bu dilekçe örneği ile birlikte ÖZET DÖKÜM LİSTESİNİN fax veya elden kurumumuza teslim edilmesi gerekmektedir.
FAX NO: 0262 2260243
----------------------------------------------------------------------------------
Doz Düzeltimi için Dilekçe Örneği;
T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
KOCAELİ SAĞLIK İŞLERİ İL MÜDÜRLÜĞÜ
Hastanın Kurumu: |
|
Hasta adı soyadı: |
|
Hasta sicil veya tahsis no: |
|
Hasta karne no: |
|
(Bağ -kur için yakınlık kodu) |
|
Dozu hatalı girilen ilacın Sisteme kayıt tarihi: |
|
Dozu hatalı girilen ilacın adı: |
|
Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesini ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla arz ederim.
...../......./.......
Adres: Dilekçeyi verenin Ad ve Soyadı
Tel: İmza
Not: Hatalı girilen tarihe ait reçetenin otokopili sayfasının fotokopisi (hastanın karnesi bitmiş ise reçeteyi düzenleyen doktor tarafından o tarihe ait reçete bilgileri içeren yazı), karne ön yüz fotokopisi , var ise rapor fotokopisi ve dilekçenin gönderilmesi gerekmektedir.
---------------------------------------------------------------------------------
Fatura No Ve Tarihinin Düzeltilmesi İçin Dilekçe Örneği :
T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
KOCAELİ SAĞLIK İŞLERİ İL MÜDÜRLÜĞÜ
Döküm no: |
|
Hatalı fatura no: |
|
Düzeltilmiş fatura no: |
|
Hatalı fatura tarihi: |
|
Düzeltilmiş fatura tarihi: |
|
Yukarıda hatalı girilmiş bilgilere ait gerekli düzeltmelerin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
...../......./.......
Adres: Eczane sicil no:
Tel: Eczacı kaşe ve imzası
Bu dilekçe örneği ile birlikte ÖZET DÖKÜM LİSTESİNİN fax veya elden kurumumuza teslim edilmesi gerekmektedir.
FAX NO: 0262 2260243
----------------------------------------------------------------------------------
Rapor Düzeltimi için Dilekçe Örneği;
T.C
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
KOCAELİ SAĞLIK İŞLERİ İL MÜDÜRLÜĞÜ
Hastanın Kurumu: |
|
Hasta adı soyadı: |
|
Hasta sicil veya tahsis no: |
|
|
03 Nisan 2008 - Okunma Sayısı : 1793
|