SUT ve KESİNTİ İTİRAZ KOMİSYONU ÇALIŞMALARI
Kocaeli Eczacı Odası SUT ve Kesinti İtiraz Komisyonu olarak SGK ile yaptığımız görüşme neticesinde, belirli başlıklar altında sorunlar görüşülerek netleştirilmiş ve üyelerimizin sıkıntı yaşamaması adına sayfamızda paylaşılmıştır.
Komisyonumuz, Sakarya ve Düzce Eczacı Odaları ile SUT ve kesinti itirazları üzerine ortak çalışmalar yapma kararı almıştır.
Komisyonumuzun sağlıklı çalışabilmesi ve sorunlara çözüm olması adına, üyelerimizin iade, kesinti ve yaşadıkları problemleri odamız WhatsApp hattı aracılığı ile bizimle paylaşmaları son derece önemlidir. SGK ile yaptığımız görüşmeler, belli bir rutin oluşturacak şekilde devam edecek, bilgilendirmeler paylaşılacaktır.
1. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64’üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde; “Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,” kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri olarak tanımlanmıştır.
Bu kapsamda, MEDULA-Eczane ekranında 03/05/2019 tarihi itibarıyla; “BİLGİ: Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıklarına ait faturalar kurumca karşılanmaz.” şeklinde bilgi mesajı verildiği görülmektedir.
Bu itibarla, yabancı ülke vatandaşlarının kronik hastalıklarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olup olmadığının değerlendirilmesi gerekmektedir.
Bu hususta üyelerimize tavsiyemiz; T.C. kimlik numarası 99 ile başlayan ve MEDULA sistemine reçetesi girildiğinde “yabancı ülke vatandaşı” uyarısı çıkan reçeteler için, “Yabancı ülke vatandaşlarının kronik hastalıklarına ilişkin sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesi” konulu genelgeye göre Ek-1 belgesindeki listede yer alan kronik hastalıklar için hastanın SGK’dan “GSS’si başladığı anda ilgili hastalık bulunmamaktadır” yazısını alması ve her reçete karşıladığımızda bu evrakın bir fotokopisinin reçeteye eklenmesi yönündedir.
(Ek-1 listesinde yer alan hastalıklar sayfanın sonunda paylaşılmıştır.)
2. Oral beslenme solüsyonlarında katılım paylı olarak çıkan raporların ödemesinde (20.00);
Madde “4.2.8.A/2. Malnütrisyona neden olan eşlik eden hastalık veya travma”
Kişide “eşlik eden hastalık ve travma” ile “malnütrisyon durumu” arasında ilişki kurulamadığı durumda, raporun açıklamalarına; “…’na bağlı malnütrisyon” şeklinde hekim tarafından belirtilmesi değerlendirilmektedir.
Bu hususta tavsiyemiz; oral beslenme solüsyonu reçetelerinde SD değerlerinin kontrol edilmesinin önemli olduğudur. Hesaplama yaparken TebRp kullanılabilir. Ek-20 tanısıyla katılım paylı çıkan raporlarda malnütrisyon olmasıyla birlikte, malnütrisyona sebep olan hastalık muhakkak ikinci tanı olarak belirtilmelidir.
3. Hatalı olduğu tespit edilen raporlarda, hatalı etken madde ya da hatalı rapor, rapor süresi içinde pasifleneceğinden tekrar ilaç verilme durumu olmayacaktır.
4. MEDULA Sistemi’nde suni gözyaşlarının; jel formlarının E133A, damla formlarının E250A, tek doz formlarının ise E250B eşdeğer ilaç grubuna tanımlandığı, bu ürünlerin etken madde bazında değil, farmasötik şekil esas alınarak gruplandırıldığı görülmektedir.
Aynı eşdeğer ilaç grubunda yer alan suni gözyaşları, Eczane Protokolü’nün 3.2.9 maddesi kapsamında değerlendirilmektedir.
Söz konusu maddede; “…. Ancak provizyon sisteminde eşdeğer ilaç uygulaması bandında yer alan ilaçlardan herhangi birisinin verilmesi hâlinde verilen ilacın bedeli ödenecektir.” hükmü yer almaktadır.
Bu hususta tavsiyemiz; suni gözyaşı ilacı kullanım raporlarında, raporda belirtilen etken maddenin MEDULA’da birden fazla ilacı eşdeğer olarak karşılayabileceğidir. Bu durumda SGK kodu değil, MEDULA’nın eşdeğer kabul etmesi esas alınmalıdır.
5. Organ nakli tedavilerinde kullanılan mikofenolik asit, böbrek nakli durumlarında siklosporin ile birlikte kullanılmalıdır. Bu durumlarda tüm hekimler reçete edebilir.
Siklosporinin kullanılmadığı durumlarda, endikasyon dışı izni olmadan kullanılabilecek ilaçlar kapsamında değerlendirilir ve tanı böbrek nakli ya da karaciğer nakli fark etmeksizin branş hekimi tarafından reçete edildiğinde bedeli ödenir.
(Son dönemde TİTCK tarafından TEB’e bu konu ile ilgili yazılan yazıda belirtilen branş kısıtlaması olmaması ile ilgili henüz SGK tarafından resmî bir yazı yayımlanmamıştır. TİTCK’nin yazısının sonunda da “SUT hükümleri gereği bedeli ödenir” ifadesi kullanılmış, ödeme şartları SGK’ya bırakılmıştır. Aksi bir durum gelişirse odamız sayfasından paylaşılacaktır.)
Yaşanan kesintiler göz önünde bulundurularak, özellikle siklosporin kullanılmadığı durumlarda aile hekimi ve dahiliye hekimi branş hekimi değildir. Dikkatli olunmalıdır.